Diabeet on krooniline haigus, mida iseloomustab insuliini eritumise või insuliini toime häirete tagajärjel tekkinud vere tavalisest suurem glükoosisisaldus ehk hüperglükeemia (1). Diabeeti põeb üle 100 miljoni inimese maailmas ja üle 30 miljoni Euroopas. Eestis põeb diabeeti üle 22 000 inimese (2).
Glükoos on olulisim süsivesik organismis ja rakkude keskne energiaallikas. Glükoosi on veres söömata oleku ajal 3,5–5,2 mmol/l (3), seda nimetatakse veresuhkru väärtuseks. Organismi glükoositasakaalu reguleerivad mitmed mehhanismid: glükogenolüüs, glükoneogenees, glükolüüs, glükogenees, pentoosfosfaaditsükkel, lipogenees ja aminohapete süntees.
Insuliin on kõhunäärme hormoon, mille ülesanne on viia rakkudesse glükoosi. Pärast söömist kasvab plasma glükoosisisaldus ja selle tagajärjel kiireneb insuliini eritumine kõhunäärmest. Insuliin suurendab insuliinsõltuvate kudede (lihased, maks, rasvkude) glükoositarbimist. Lihased kasutavad glükoosi energiana või talletab organism selle glükogeenina. Rasvkoes soodustab insuliin lipogeneesi ja takistab lipolüüsi, maksas suurendab glükogeeni ladustamist ning pidurdab glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi (3; 4).
Insuliinipuudusel suureneb vere glükoosisisaldus. Kui veres on glükoosi üle 10 mmol/l, hakkab seda erituma uriini (glükosuuria), kuna neerutorukeste reabsorptsioonivõime on ületatud. Eritudes haarab glükoos kaasa vett ja see põhjustab uriini koguse märgatava suurenemise ning diabeedile iseloomuliku janutunde tekkimise (3).
Glükoosi ainevahetuse häirumisele järgneb organismis rasvade kasutamise häirumine. Maksas tekkivad ketoained põhjustavad happe-alusetasakaalu häire ketoatsidoosi (3).
Hüpoglükeemiat (veresuhkru taseme liigset langust) iseloomustavad sümptomid on loidus, segasus, südamepekslemine, peavalu, higistamine ja oksendamine. Hüpoglükeemia teke on probleemiks paljudele diabeetikutele. Veresuhkru taseme liigne langus võib tekkida ebapiisava toiduga saadava energiakoguse või insuliini üleannustamise tagajärjel. Ka veresuhkrut vähendava ravimi annust ja manustamissagedust määrates peab arvestama patsiendi kehalist aktiivsust (5).
Kui haigus on kestnud pikka aega, võivad hüpoglükeemia tekkimisest märku andvad sümptomid kaduda ja tekkida võib neuroglükopeenia (krooniline hüpoglükeemia, mis põhjustab ajufunktsiooni halvenemist) (5).
Et hüpoglükeemiat vältida, tuleb hoolikalt jälgida veresuhkru taset, reguleerida veresuhkrut vähendava ravimi annust seoses söögikordade sageduse ja füüsilise aktiivsusega (5).
Kerge hüpoglükeemia korral peaks patsient sööma glükoosi või suhkrut sisaldavaid tooteid. Mõõduka hüpoglükeemia kõrvaldamiseks manustatakse lihasesiseselt või nahaalusi glükagooni ja rasketel juhtudel glükoosilahust intravenoosselt.
Suhkurhaigus jaguneb kaheks peamiseks tüübiks:
1) esimest tüüpi diabeet;
2) teist tüüpi diabeet.
Esimest tüüpi ehk insuliin-sõltuv diabeet tekib enamasti lapse- või noorukieas ja moodustab 5–15% kõigist diabeedijuhtudest. Pankrease beeta-rakkude autoimmuunse hävimise tõttu on insuliiniproduktsioon vähene või olematu. Kliiniliselt on iseloomulik hüperglükeemia ja kalduvus ketoatsidoosi tekkeks. Esimest tüüpi diabeedi levimus on eriti suur Soomes ja Sardiinias (1; 6).
Teist tüüpi diabeet diagnoositakse enamasti üle 30 aasta vanustel patsientidel, kuid see võib esineda ka lastel ning noorukitel (maturity-onset diabetes of the young – MODY). Kliiniliselt on iseloomulikud hüperglükeemia, insuliiniresistentsus (rakud on kaotanud tundlikkuse insuliini toime suhtes) ja rasvumus. Diabeetiline ketoatsidoos tekib harva. Kuigi enamik patsiente on ravitavad dieedi ja suukaudsete ravimitega, vajab osa neist hüperglükeemia kontrollimiseks insuliinravi (1).
Diabeeti iseloomustavad tunnused (1)
| Tunnus | Esimest tüüpi diabeet | Teist tüüpi diabeet |
| Algus | Enamasti < 30aastastel | Enamasti > 30aastastel |
| Ülekaalulisus | Ei | Väga sageli |
| Kalduvus ketoatsidoosi tekkeks | Jah | Ei |
| Endogeenne insuliini sekretsioon | Väga madal | Ebapiisav |
Diabeedi sümptomid ja tüsistused
Diabeedi sümptomid on polüuuria (suurenenud uriinieritus), polüdipsia (suurenenud vedelikutarbimine) ja kaalukaotus. Hüperglükeemia tagajärjel võivad tekkida nägemishäired, uimasus, iiveldus ning sageneda võib haigestumine bakteriaalsetesse ja seeninfektsioonidesse (1).
Diabeediga seotud tüsistuste tekke riski suurendavad peale ebapiisava veresuhkru kontrolli ka esimest tüüpi diabeedi varajane algus, geneetiline eelsoodumus, suitsetamine, rasvumus, istuv eluviis, hüpertensioon ja hüperlipideemiad (5). Infektsioonide tekke riski suurenemine on tingitud hüperglükeemia põhjustatud rakulise immuunsuse vähenemisest.
Diabeedi hilistüsistused tekivad pikaaegse kontrollimatu hüperglükeemia tagajärjel ning jagunevad kaheks:
1) makrovaskulaarsed tüsistused (ateroskleroos) – kardiovaskulaarsed (nt koronaarhaigus), tserebrovaskulaarsed ja perifeersed vaskulaarsed (nt jalaveresoonte haigused ja gangreen) haigused (2; 5; 6).
2) mkrovaskulaarsed tüsistused – retinopaatia, nefropaatia ning perifeersed ja autonoomsed neuropaatiad. Enamikku mikrovaskulaarseid tüsistusi saab ära hoida range veresuhkrukontrolliga (1).
Mikrovaskulaarsed komplikatsioonid
Diabeetiline nefropaatia areneb välja umbes ühel kolmandikul esimest tüüpi diabeedihaigetest ja väiksemal osal teist tüüpi diabeetikutest. See on levinuim neerupuudulikkuse tekkepõhjus maailmas (5). Neerukahjustuse algus on subkliiniline. Kõige varasem võimalus neerufunktsiooni halvenemist tuvastada on siis, kui patsiendil tekib mikroalbuminuuria (uriini albumiini eritus on suurem kui 20, aga väiksem kui 200 µg/päevas) või makroalbuminuuria (> 200 µg/päevas) (5).
Neerupuudulikkuse tekke aeglustamise esmavaliku ravimid on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või angiotensiini retseptori blokaatorid (5).
Diabeetiline retinopaatia tekib umbes 20–25% esimest tüüpi diabeediga patsientidest (5).
Diabeetilise neuropaatia võib jagada perifeerseks ja autonoomseks neuropaatiaks (5). Perifeerne neuropaatia põhjustab enamasti jäsemete tundetust ja paresteesiaid. Autonoomne neuropaatia võib põhjustada posturaalset hüpotensiooni, impotentsust, kõhukinnisust või kõhulahtisust, põiefunktsioonihäireid jne. Seda, kas neuropaatia on tekkinud, tuleb kontrollida umbes 5 aastat pärast esimest tüüpi diabeedi diagnoosimist. Neuropaatia ravi esimene etapp on veresuhkru senisest tõhusam kontroll (5).
Diabeetikutel esineb sageli jalahaavandeid, mille peamine tekkepõhjus on diabeetiline polüneuropaatia – närvitundlikkuse häirete tõttu ei pane diabeetik näiteks tähele, et king hõõrub. Diabeetilised jalahaavandid paranevad verevarustuse häirete tõttu visalt.
Diabeetiline jalahaavand
Diabeet on südame-veresoonkonnahaiguste tekkes oluline riskifaktor. Umbes 70% teist tüüpi diabeedi patsientidest sureb südame-veresoonkonnahaigustesse ning esimest tüüpi diabeetikutel on 10 korda suurem risk kardiovaskulaarsüsteemi tõbedesse haigestuda kui mittediabeetikutel (5). Riski vähendamiseks peavad diabeetikud suurt tähelepanu pöörama tervislikele eluviisidele. Jälgida tuleks kehakaalu, vererõhku (peaks olema < 130/80 mmHg) ja vere lipiidide sisaldust ning mitte suitsetada (5).
Diabeedi diagnoosi ei panda asümptomaatilisele patsiendile kunagi vere ühe normist erineva glükoosisisalduse väärtuse alusel. Diagnoosi kinnitamiseks peab analüüse kordama.
Diabeedi diagnoosimise tingimused (7):
1) patsiendil on diabeedi sümptomid (polüuuria, polüdipsia, kehakaalu vähenemine) ja juhuslik plasma glükoosisisaldus leitakse olevat > 11,1 mmol/l. Juhuslik plasma glükoosisisaldus määratakse ükskõik mis ajal hoolimata viimasest toidukorrast;
2) tühja kõhuga on plasma glükoosisisaldus > 7,0mmol/l või kapillaarses täisveres > 6,1mmol/l. Tühja kõhu veresuhkru mõõtmisel peab patsient olema enne söömata vähemalt 8 tundi;
3) glükoosi tolerantsuse test – 2 tundi pärast 75 g glükoosi suukaudset manustamist on plasma või kapillaarse täisvere glükoosisisaldus > 11,1 mmol/l.
Diabeedi ravi on eluaegne ning selle eesmärgid on leevendada sümptomeid ja vältida hilistüsistuste teket.
On kindlaks tehtud, et veresuhkru range ohjamine vähendab hilistüsistuste teket nii esimest kui teist tüüpi diabeetikutel (6; 8). Pikaajalise veresuhkrukontrolli hindamiseks määratakse patsiendi veres glükosüleeritud hemoglobiini (HbA1c) sisaldust iga 3–6 nädala järel. Ideaalne HbA1c on vahemikus 6,5 ja 7,5% (8).
Diabeedi ravi eesmärk on saavutada kindlad plasma glükoosi- ja HbA1c sisaldused. Soovitavad väärtused täiskasvanul on järgmised (5):
| HbA1c | ≤ 7,0% |
| Plasma glükoosisisaldus tühja kõhuga | 4–7 mmol/l |
| Plasma glükoosisisaldus 2 tundi pärast söömist | 5–11 mmol/l |
Väga tähtsal kohal diabeedi ravis on õige toitumine ja liikumine.
Esimest tüüp diabeetikud vajavad ravi insuliiniga. Teist tüüpi diabeedi korral saavutatakse osal patsientidel normaalne veresuhkru tase dieediga, kuid paljud patsiendid vajavad suukaudseid diabeedivastaseid ravimeid ja insuliinipreparaate.
Insuliinipreparaadid
Tänapäeval kasutatavad insuliinipreparaadid võib jagada kahte rühma:
1) humaaninsuliinid;
2) humaaninsuliini analoogid.
Insuliiniravi eesmärk on võimalikult hea veresuhkru kontroll. Püütakse leida patsiendile mugavaim manustamise skeem ja vältida hüpoglükeemia teket. Patsiendile sobivaima insuliinipreparaadi, manustamise skeemi ja annused määrab endokrinoloog.
Toime kestuselt jagatakse insuliinid kolme rühma:
1) lühikese toimeajaga insuliinid;
2) keskmise toimeajaga insuliinid;
3) pika toimeajaga insuliinid.
Et seedetrakti ensüümid inaktiveerivad insuliini, ei saa seda suu kaudu manustada. Enamasti kasutatakse nahaalust manustamisviisi. Lühikese toimeajaga insuliine võib manustada ka püsiva nahaaluse infusioonina kaasaskantava infusioonipumba abil (8).
Ülikiire toime algusega insuliini analoogidel (insuliin lispro ja insuliin aspart) on kõige kiirem toime algus ja kõige lühem toimeaeg. Seetõttu on nad humaaninsuliinist tõhusamad postprandiaalse (söömisjärgse) veresuhkru tõusu kontrollimisel (5; 6).
Pika toimeajaga insuliinid on tõhusad baasinsuliinid, mida kasutatakse koos keskmise ja lühikese toimeajaga insuliinidega (6).
Konkreetse patsiendi insuliinivajadus võib suureneda stressiolukorras, puberteedi ja raseduse ajal ning infektsioonhaigusi põdedes.
Insuliini üleannustamise korral tekib hüpoglükeemia.
Insuliinipreparaadid, millel on Eestis müügiluba (29.03.2006)
| Toimeaine | Toime algus | Maksimaalne toime | Toime kestus | Preparaadi nimi* |
| Lühikese toimeajaga insuliinid | ||||
| Lühikese toimeajaga humaaninsuliinid | 0,5–1 t | 2–5 t | 6–8 t | Actrapid
Humulin R Insuman infusat Insuman rapid Velosulin |
| Insuliin aspart | 10–20 min | 1–3 t | 3–5 t
(Novomix kuni 24 t) |
Novomix
Novorapid |
| Insuliin lispro | 5–15 min | 0,5–2 t | 2–5 t | Humalog
Liprolog |
| Insuliin glulisiin | 10–20 min | 40 min – 1 t | Apidra | |
| Keskmise toimeajaga insuliinid | ||||
| Keskmise toimeajaga humaaninsuliinid | 0,5–1 t | 2–5 t | 6–8 t | Humulin N
Insulatard Insuman basal Monotard Protaphane |
| Pika toimeajaga insuliinid | ||||
| Pika toimeajaga humaaninsuliinid | 3–4 t | 8–15 t | 22–26 t | Ultratard |
| Insuliin glarginiin | 0,5–1 t | – | 20–24 t | Lantus
Optisulin |
| Insuliin detemir | 4–14 t | Kuni 24 t | Levemir | |
| Lühikese ja keskmise toimeajaga humaaninsuliini kombinatsioonid | ||||
| Lühikese ja keskmise toimeajaga humaaninsuliinid | Actraphane
Humulin M3 Insuman comb Mixtard |
|||
Hiljuti on välja töötatud inhaleeritav insuliinipreparaat. See on esimene uus insuliini manustamise viis pärast insuliini avastamist 1920. aastail. Uue manustamisviisi ohu ja kasu suhet on vaja edasi uurida müügiloa saamise järgsetes pikaajalistes uuringutes.
Suukaudsed diabeedivastased ravimid
Suukaudseid diabeedivastaseid ravimeid kasutatakse teist tüüpi diabeedi raviks. Neid ravimeid määratakse alles siis, kui diabeet ei allu vähemalt 3 kuud kestvale süsivesikute tarbimise piiramisele ja kehalise aktiivsuse suurendamisele.
Suukaudsed diabeedivastased ravimid, millel on Eestis müügiluba (29.03.2006)
| Grupp | Toimeaine | ATC-kood | Preparaat |
| Sulfonüüluurea derivaadid | Glibenklamiid | A10BB01 | Maninil |
| Glipisiid | A10BB07 | Glibenese gits
Minidiab |
|
| Gliklasiid | A10BB09 | Diabrezide
Diaprel Gliclazide Gluctam |
|
| Glimepiriid | A10BB12 | Amaryl
Dibiglim Glimepirid Oltar Glimestada Meglimid Melyd |
|
| Biguaniidid | Metformiin | A10BA02 | Metformin
Metforal Metfogamma Glucophage Gluformin Stadamet |
| Kombinatsioonid | Metformiin + glibenklamiid | A10BD80 | Glucovane |
| Metformiiin + rosiglitasoon | A10BD03 | Avandamet | |
| Tiasolidiindioonid | Pioglitasoon | A10BG03 | Actos
Glustin |
| Rosiglitasoon | A10BG02 | Avandia | |
| Muud | Nategliniid | A10BX03 | Starlix
Trazec |
| Repagliniid | A10BX02 | Novonorm
Prandin |
Sulfonüüluurea derivaadid
Sulfonüüluurea derivaadid toimivad pankrease beeta-rakkude membraani ATP-tundlikele kaaliumikanalitele ja suurendavad sellega insuliini sekretsiooni (6). Tänapäeval kasutatakse diabeedi ravis teise põlvkonna sulfonüüluurea preparaate. Nende toime efektiivsus on võrdne, erinevad on annused ja toime kestus (6).
Sulfonüüluurea derivaadid võivad harva põhjustada hüpoglükeemiat. Enamasti tekib hüpoglükeemia ravimi üleannustamise tagajärjel ja vajab alati haiglaravi. Hüpoglükeemia tekke oht on suurem pikatoimeliste sulfonüüluurea preparaatide (nt glibenklamiidi) tarvitajatel ning seetõttu tuleks vanematel inimestel, kellel neeru- või maksafunktsioon on halvenenud, nende asemel kasutada lühema toimeajaga preparaate (nt gliklasiidi, glipisiidi ja glimepiriidi) (6; 8).
Sulfonüüluurea derivaadid võivad põhjustada kaalu suurenemist, seetõttu soovitatakse ülekaalulistele patsientidele esmavalikuna metformiini. Kõrvaltoimetena võivad tekkida ka seedetraktihäired – iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus või -kinnisus. Harva võivad nad põhjustada maksafunktsiooni- ja vereloomehäireid ning ülitundlikkusreaktsioone (8).
Need ravimid on vastunäidustatud raske maksa- ja neerupuudulikkusega patsientidel ning porfüüria korral. Rinnaga toitmise ajal tuleb sulfonüüluurea preparaadid asendada insuliiniga (8).
Biguaniidid
Ainus kasutuses olev biguaniidipreparaat on metformiin, mis avaldab toimet, suurendades lihas- ja rasvkoe glükoosi kasutamist ja vähendades glükoosi produktsiooni maksas glükoneogeneesi inhibeerides. Metformiin aeglustab glükoosi imendumist sooles (6; 8).
Metformiin ei suurenda kehakaalu ja on seetõttu esmavalik ülekaalulistele diabeetikutele. Metformiin ei põhjusta ka hüpoglükeemiat. Seedetraktipoolsed kõrvaltoimed on sagedased – metallimaitse suus, iiveldus, diarröa, kõhuvalu. Neid kõrvaltoimeid saab vähendada, suurendades aeglaselt annust ja võttes ravimit koos toiduga (6).
Metformiini harva esinev, kuid eluohtlik kõrvaltoime on laktatsidoos, mis ohustab eriti neerupuudulikkusega patsiente (seerumi kreatiniini väärtus meestel > 1,5mg/dl, naistel > 1,4mg/dl), kongestiivse südamepuudulikkuse ja maksapuudulikkusega, alkoholi kuritarvitavaid patsiente ja rasedaid (6; 8).
Muud suukaudsed diabeedivastased preparaadid
Nategliniid ja repagliniid stimuleerivad insuliini vabanemist. Neil on kiire toime algus ja lühike toimeaeg, seetõttu tuleb neid manustada vahetult enne sööki. Repagliniid on näidustatud monoteraapiana või kombinatsioonis metformiiniga mitteülekaalulistel patsientidel, kellel metformiin on vastunäidustatud või kes seda ei talu.
Nategliniidi kasutatakse ainult koos metformiiniga (8).
Repagliniid võib olla kasulik sulfonüüluurea alternatiiv neerupuudulikkusega patsientidele (6).
Nategliniid ja repagliniid põhjustavad hüpoglükeemiat harvem kui sulfonüüluuread. Et neid mõlemat metaboliseerib osaliselt CYPA4, siis selle ensüümi inhibiitorid (nt rifampitsiin) võivad vähendada nende plasmakontsentratsiooni (6).
Tiasolidiindioonid pioglitasoon ja rosiglitasoon vähendavad insuliini perifeerset resistentsust ja vähendavad seetõttu vere glükoosisisaldust. Neid ravimeid võib kasutada monoteraapiana või koos metformiini või sulfonüüluurea derivaatidega. Et tiasolidiindioonide pikaajalist efektiivsust ei ole tõestatud ja nad on suhteliselt kallid, ei ole nende tarvitamine esmavalikuna põhjendatud (6; 8).
Maksimaalne toime saabub 6–14 nädalat pärast ravimi tarvitamise alustamist (6).
Harva esinev kõrvaltoime on hepatotoksilisus, seetõttu tuleks enne ravi alustamist ja hiljem regulaarselt kontrollida seerumi alaniini aminotransferaasi taset. Sageli kasvab patsientidel nende ravimite kõrvaltoimena kehakaal (6).
Farmatseutiline hool
Et diabeedi ravi oleks edukas, peab haige ise aktiivselt osalema raviprotsessis ja mõistma oma haiguse olemust.Ravi on meeskonnatöö ning apteeker saab diabeetikut aidata järgmistes valdkondades:
1) selgitada patsiendile haiguse olemuse ja intensiivse diabeedi ravi vajadust. Oluline on pidevalt rõhutada ravi järgimise olulisust. Apteeker võib patsiendile tutvustada võimalikke hilistüsistusi ja anda nõu, kuidas neid ära hoida. Apteeker peaks teadma ja ka patsiendile selgitama, millised on sümptomid ning kuidas hoiduda hüpoglükeemiatest ja ketoatsidoosist;
2) veenduda, et diabeetik oskab süstevahendit kasutada, teab kasutatava insuliini toimeaega ja seda, kuidas insuliini säilitada. Diabeetikule tuleks vajaduse korral selgitada või meenutada veresuhkrut alandavate ravimite manustamise skeeme. Enamiku manustamisskeemide korral tuleb insuliini süstida mitu korda päevas ja kombineerida erineva toimepikkusega preparaate;
3) rõhutada diabeetikule korraliku jalahoolduse vajalikkust ning soovitada, kuidas vältida diabeetiliste jalahaavandite teket;
4) meenutada veresuhkru väärtuste jälgimise vajadust ja selle tähtsust;
5) soovitada toituda tervislikult ja piisavalt liikuda;
6) kui diabeetik suitsetab, rõhutada suitsetamisest loobumise tähtsust ning pakkuda oma abi suitsetamisest loobumisel, vajaduse korral soovitada loobumiseks farmakoloogilisi asendajaid;
7) tuvastada teisi probleeme – diabeetikutel võib esineda depressiooni, nahaprobleem, erektsioonihäireid.
Kasutatud allikad
1. Disorders of carbohydrate metabolism. The Merck Manual. 17th ed. Eds. MH Beers, R. Berkow. England: Clays Ltd, 1999.
2. Eesti Diabeediliit. http://www.diabetes.ee/Eesti-Diabeediliit.php, 28.03.2006.
3. Loogna G. Inimese füsioloogia ja anatoomia. Tartu: Medicina, 2001.
4. Hüpoglükeemia. Endokrinoloogia. Toim M Välimäki, T Sane, L Dunkel. Tallinn: Medicina, 2003.
5. Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006;367:847–58.
6. Drugs for Diabetes. Treatment Guidelines from The Medical Letters 2005;3(36):57–62.
7. Report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance, Geneva, 1999. http://www.diabetes.org.uk/infocentre/carerec/diagnosi.doc, 30.03.2006.
8. British National Formulary. 50th ed. Ed. DK Mehta. London: Pharmaceutical Press, 2005.
9. Clement S, Braithwaite S, Magee M et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27(2):553–91.
10. International Diabetes Federation (European Region), Brussels A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes 1998. http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/t1dg1998.htm, 10.04.2006.